Die über die deutsche Krankenhauslandschaft geschwappte Privatisierungswelle steht massiv in der Kritik. Gibt es eine grundsätzliche Unvereinbarkeit von Profit und Patientenwohl, wenn sich beim Geschäftsmodell der Privaten der Mehrwert ihrer Arbeit an Krankheiten bemisst und der Abbau von Personal die Qualität der Behandlung beeinträchtigt? bloghaus.eu sucht nach Antworten.
Die Leitlinie der von Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach kürzlich vorgestellten Krankenhausreform ist klar und eindeutig: Medizinische Aspekte sollen wieder stärker in den Vordergrund rücken, denn man wolle kein Gesundheitssystem in dem ausschließlich die „ökonomischen Aspekte dominieren“ so der Bundesgesundheitsminister. Am Patienten soll nicht mehr gespart werden.
Die gegenwärtige Ausgangslage im Krankenhaussektor ist ebenso eindeutig:
Die Krankenhäuser haben massive Probleme. Der wirtschaftliche Druck führt dazu, dass aktuell jedes fünfte Krankenhaus vor der Insolvenz stehen soll. Wesentliche Ursache für diese Misere wird in der Abrechnung über Fallpauschalen gesehen. Mit der neuen Reform sollen diese Fallpauschalen zwar nicht gänzlich wegfallen, sondern durch Vorhaltebudgets ergänzt werden. Damit soll der wirtschaftliche Druck von den Krankenhäusern genommen werden, indem die Kliniken zukünftig nach Vorhalteleistungen, Versorgungsstufen und Leistungsgruppen bezahlt werden
Unabhängig davon, wie der konkrete Gesetzesentwurf nach den Verhandlungen in der Bund-Länderkommission zur Krankenhausreform letztlich aussehen wird, stellt sich auch die Frage, welche Rolle die privat geführten Krankenhäuser künftig spielen werden. Sie müssen nach wirtschaftlichen Prinzipien geführt werden. Was hier geschieht, ist nicht verboten. Es folgt der einfachen Logik jedes Unternehmens: Kosten senken, Einnahmen steigern, Gewinne ausschütten. Ob das Klopapier, Elektroautos oder Gesundheitsleistungen sind, ist den Investoren gleichgültig, Hauptsache das Kapital vermehrt sich.
Wenn Krankenhäuser in Konzernbesitz geführt werden wie jedes andere Unternehmen, dann hat die Medizin abgedankt. „Es gibt nur einen Ausweg, und das ist die Gemeinnützigkeit. Koste es, was es wolle“, sagt der Chirurg und Publizist Bernd Hontschik in einem Interview der „Frankfurter Rundschau“ (FR). Ähnlich äußerte sich auch der Präsident der hessischen Landesärztekammer Edgar Pinkowski und kritisiert gegenüber der FR eine „Kommerzialisierung mit dem Leid der Menschen“. Beide vertreten die Auffassung, dass der Patient und dessen Gesundheit wieder im Fokus stehen müssen und nicht das Kapital.
Neoliberalismus contra Solidarität
Der Krankenhaussektor in Deutschland hat sich durch die fortschreitende Privatisierung der Krankenhäuser seit Anfang der 80er Jahre tiefgreifend gewandelt. Ermöglicht wurde dieser Ökonomisierungsprozess mit der Neuordnung des 1972 eingeführten Krankenhausfinanzierungsgesetzes im Jahre 1984, in dem unter anderem das Leitbild des „eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhauses“ formuliert und weiterhin festgelegt wurde, dass bei der Durchführung des Gesetzes „die Trägervielfalt zu beachten und „insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten ist“ (§1 Abs. 2 KHG). Damit wurde der Weg für private Träger geebnet, die bis dahin eher eine untergeordnete Rolle spielten.
Im Übrigen entsprach diese gesetzliche Regelung auch dem damaligen Zeitgeist „Mehr Markt, weniger Staat“ und orientierte sich an Gutachten des Sachverständigenrats für das Gesundheitswesen mit dessen in jenen Jahren neoliberalen gesundheitsökonomischen Ideologie. Die angeblich politisch neutralen Sachkenner der Materie störten sich nicht daran, dass erwirtschaftete Profite an die Kapitalgeber flossen und somit solidarisch aufgebrachte Gelder der Versicherten der Gesundheitsversorgung entzogen wurden. Dieser Wirtschaftsbereich der gemeinwohlorientierten Daseinsvorsorge sollte doch wohl besser im Interesse aller organisiert sein.
Die vorliegenden Statistiken bestätigen den Trend des Zuwachses der privaten Träger zulasten der öffentlichen Häuser. Die Zahl der Kliniken und Krankenhäuser in Deutschland ist seit Jahren rückläufig. Waren es 1991 noch etwa 2.400, wurden 2020 nur noch etwa 1.880 Kliniken gezählt. Die privaten Träger konnten dabei ihren Anteil auf knapp 40 Prozent ausbauen. Mit der Zahl der Häuser hat sich auch die Anzahl der der Krankenhausbetten auf etwa 485.000 Betten reduziert, was einem Rückgang um ein Viertel gegenüber 1991 entspricht. Die Reduktion entfiel auch hier vor allem auf die öffentlichen und freigemeinnützigen Träger, wohingegen die privaten Häuser ihre Kapazitäten ausbauen konnten. Gleichzeitig ist die Zahl der behandelten Patienten seit den frühen neunziger Jahren um rund 25 Prozent auf rund 19,4 Millionen Fälle im letzten Jahr vor der Corona-Pandemie gestiegen. Aus weniger Betten und Kliniken aber mehr zu behandelnden Patienten resultiert eine deutlich verringerte Verweildauer von durchschnittlich 7,2 Tagen (1992: 13,3 Tage).
Die Ursachen der Privatisierung…
- … der neoliberale Zeitgeist in den 1980/90er und 2000er Jahren, der in der Privatisierung kommunaler Aufgaben ein geeignetes Instrument zur Kostensenkung und Qualitätsverbesserung sah;
- … die Versäumnisse der Länder, die erforderlichen Investitionskosten ihrer Häuser zu finanzieren. Experten schätzen den Investitionsstau bereits auf 20 bis 50 Milliarden Euro. Deshalb waren Kommunen in der Vergangenheit angesichts ihrer prekären Haushaltslage häufig bemüht, sich defizitärer Krankenhäuser zu entledigen oder an private Träger zu verkaufen.
- … die Umstellung der Vergütung von Krankenhausleistungen auf diagnosebezogene Fallpauschalen im Jahre 2004. Das hat die Privatisierungswelle beschleunigt, weil damit die Möglichkeiten der Gewinnsteigerung erweitert wurden. Die Krankenhäuser erhalten mit den DRGs einen Anreiz, die Kosten je Behandlungsfall so weit wie möglich zu senken und die Behandlungsfallzahlen bei solchen Diagnosen und Eingriffen zu erhöhen, bei denen die Kosten deutlich unter den DRG-Erlösen liegen.
Beispielhaft für die Privatisierung mag der Verkauf des Klinikums der ewig klammen Stadt Offenbach sein. Im Jahr 2013 kaufte Sana ein neu erbautes Haus der Maximalversorgung, das Klinikum Offenbach, für 1 Euro, nachdem Stadtverwaltung und Parlament auch von der damals dem Zeitgeist entsprechend auf möglichst viele Klinik-Privatisierungen gepolten Landesregierung in die Enge getrieben worden war. Fünf Jahre später hieß es in der „Offenbach Post“: „Der Erwerb des Offenbacher Klinikums zum Schnäppchenpreis von einem Euro im Jahr 2013 rechnet sich für den Sana-Konzern immer mehr. 2017 schreibt er zum dritten Mal in Folge schwarze Zahlen. (…) Der Abschied von den roten Zahlen gelang bereits 2015 mit einem Plus von 1,1 Millionen, 2016 waren es dann schon 2,8 Millionen, Ende vergangenen Jahres standen exakt 4,071 Millionen Euro unter dem Strich. Der Gewinn nach Steuern (EAT) wuchs 2018 auf 4,374 Millionen Euro (+ 303.000 Euro)“.
Eine besondere Qualität erreichte die Privatisierungswelle mit dem Verkauf der Unikliniken Gießen/Marburg Gießen – und damit Häusern der Maximalversorgung – im Jahr 2006. Hierzu merkte der bereits zitierte Arzt und Publizist Bernd Hontschik gegenüber der FR an, dass die Hessische Landesregierung ihre gesetzlichen Verpflichtungen der Krankenhausfinanzierung so lange ignoriert hatte, bis die Kliniken in ihrer Bausubstanz soweit heruntergekommen waren, dass sie für den Spottpreis von 116 Millionen Euro an den Rhön-Konzern verkaufen konnten, der seinen Aktionären seitdem zehn Prozent Rendite zukommen lässt. Dieser Fall der Privatisierung einer Uni-Klinik blieb bis heute – auch europaweit – einmalig und ist bis heute sehr umstritten, da zwischen Land und Investoren heftig um Investitionssummen gekämpft wurde. Diese Beispiele zeigen aber, dass die Ermöglichung von Gewinnen und nicht die Sorge um die Gesundheit der Menschen der entscheidende Faktor für das Engagement der Privaten ist. Schließlich lockt ein milliardenschwerer Markt.
Kein Wunder also, dass die Privatisierung von Krankenhäusern in den vergangenen Jahren weiter vorangeschritten ist und die vier führenden privaten Krankenhauskonzerne (Fresenius Helios, Asklepios, Sana und Rhön) Jahr für Jahr Umsätze wie Gewinne steigern konnten. Allerdings ist auch unverkennbar, dass ihre Ausdehnung im deutschen Krankenhausmarkt sich verlangsamt hat. In den Jahren 2005 bis 2011 nahm die Zahl der privaten Krankenhäuser pro Jahr um etwa 14 zu, zwischen 2011 und 2017 lag der Zuwachs nur noch bei 1,5 Häusern pro Jahr.
Wenn der Schmerz zur Ökonomisierungsfalle wird
Der Präsident der hessischen Landesärztekammer sagt in der „Frankfurter Rundschau“ auf die Frage nach dem Unterschied zwischen privaten und öffentlichen Trägern: „Ein kommunaler Krankenhausverbund, zum Beispiel, muss keinen Gewinn machen. Wenn das Land im Rahmen seiner Daseinsvorsorge seinen Investitionsverpflichtungen nachkommen würde, dann muss der Verbund aus dem erwirtschafteten Geld ja nur die laufenden Kosten decken. Und es wäre auch einfacher, die Schwarze Null zu schreiben. Die Privatisierung, die ja eine Kommerzialisierung ist, ist ein falscher Weg, weil sich durch Personalreduktion der meiste Gewinn erwirtschaften lässt. Genau das Problem haben wir heute“. Ähnlich argumentiert der 2. Vorsitzende des Marburger Bundes, Andreas Botzlar in der „Deutschen Ärztezeitung“, indem er schlicht feststellt: „Die Aufgabe eines Krankenhauses ist es nicht, Renditen zu erwirtschaften, sondern Gesundheit zu erhalten“.
Dagegen sieht beispielsweise der Präsident der Handelsblatt Research Institute, Bert Rürup, die Ursache für die prekäre Lage vieler Kliniken nicht in den Fallpauschalen, sondern in den nicht ausreichenden Klinikinvestitionen der Länder. So seien die Kliniken gezwungen, das fehlende Geld mit dem Skalpell wieder reinzuholen, um halbwegs rentabel oder zumindest kostendeckend zu arbeiten. Die hohe Zahl an Krankenhausbehandlungen sei deswegen kein Qualitätskriterium, sondern eher ein Beleg für die Fehlfinanzierung.
Um sich der Antwort auf die Frage nach zu viel Ökonomisierung anzunähern, sollte man sich zunächst vergegenwärtigen, dass für die Sicherstellung der Krankenhausversorgung die Länder beziehungsweise kreisfreien Städte und Landkreise verantwortlich sind. Diese Vorhaltung oder Daseinsvorsorge von Krankenhäusern leitet sich aus dem Sozialstaatsprinzip des Artikels 20, Absatz 1, Grundgesetz ab. Das heißt, der Staat stellt für die Erfüllung eines bestimmten Angebots an öffentlichen Aufgaben sicher, ohne dass diese Aufgaben notwendigerweise von staatlichen Institutionen erbracht werden müssen.
Gleichzeitig ergibt sich aber aus diesem Sicherstellungsauftrag auch die Verpflichtung des Staates zur Übernahme der Trägerschaft für den Fall, dass anderweitige Rechtsträger zum Beispiel stationäre Versorgungsaufträge ganz oder teilweise an den Staat zurückgeben. Deshalb weist das „Deutsche Ärzteblatt 19/2009“ zu Recht darauf hin, dass es zulässig ist, „präventiv die Grenzen der Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser aufzuzeigen, wenn es im Rahmen des Sicherstellungsauftrags letztendlich zur Verpflichtung einer Trägerschaft kommen kann. Die Grenzen lägen dort, wo das Sozialstaatsprinzip inhaltlich so weit ausgehöhlt werde, dass es zur bloßen Floskel verkomme.
Aus der Sicht des Staates stehen die jeweiligen Ziele der öffentlich/freigemeinnützlichen und die der privat geführten Krankenhäuser zwar legitim und gleichberechtigt nebeneinander. Sie spiegeln sozusagen unsere plurale und offene Gesellschaft wider. Einerseits darf er keine freigemeinnützige oder private Vereinigung von der Möglichkeit einer Krankenhausträgerschaft ausschließen.
Andererseits hat der Staat aber auch eine aktive Gestaltungspflicht, seine sozialpolitische Verantwortung tatsächlich wahrzunehmen mit der Konsequenz, dass er sich nicht mit dem vordergründigen Argument, er überlasse das Gesundheitswesen dem Wettbewerb, aus seiner grundgesetzlichen Verantwortung für die öffentliche Daseinsvorsorge zurückziehen darf.
Die Privatisierungsideologie basiert auf einer Vorstellung vom Gesundheitswesen als Geschäftsfeld, als Branche, als Markt, auf dem es sich marktkonform zu verhalten gilt. Dann aber laufen die Argumente darauf hinaus, dass Privateigentümer in einem privatwirtschaftlich gestalteten Umfeld funktionaler agieren. Selbst wenn das zutreffen sollte, wird nirgends eine stichhaltige Begründung dafür gebracht, dass dies auch zu einer medizinisch und pflegerisch besseren Versorgung der gesamten Bevölkerung führen wird.
Die Befürworter der Privatisierung führen den Wettbewerb als Segnung sowohl für die Konzerne als auch für die Patienten ins Feld. Dabei wird unterstellt, dass derjenige in dieser Konkurrenz gewinnt, der die bessere Qualität liefere, weil er ja auch die meisten „Kunden“ akquirieren könne. Dies verkennt die spezifische Art der „Produktion“ und „Konsumtion“ von medizinischen Dienstleistungen, die ja nicht durch freie Entscheidungen gefällt werden.
Eine verkaufte Leistung ist ein erfolgreiches Geschäft, die Frage nach der Sinnhaftigkeit des Verkaufs stellt sich nicht, solange bezahlt wurde. Anders in der medizinischen Versorgung der Bevölkerung: Hier gibt es Nachfrage ohne entsprechende Finanzkraft, und es existieren von der Ökonomie unabhängige medizinische Kriterien der Versorgung. Ein qualitativ einwandfrei eingesetzter, aber medizinisch nicht notwendiger Hüftgelenksersatz zum Beispiel ist unsinnig bzw. Körperverletzung – aber war für das Krankenhaus ein ökonomisch erfolgreiches Geschäft.
Sozialstaatsklausel hat Vorrang
Es kann nicht als Ausfluss der grundgesetzlichen Sozialstaatsklausel interpretiert werden, auf die vollständige Abschaffung der privaten Trägerschaft hinzuwirken und wirtschaftliche Überlegungen per se auszuschließen. Diese müssen sich aber stets an der Frage messen lassen: Was bedeutet dies für das Wohl des Patienten? Maßstab sollte deshalb stets die sorgfältige Abwägung sein, die eine zunehmend einseitige Ökonomisierung verhindert, weil wirtschaftliche Nützlichkeitsüberlegungen niemals der Sozialstaatsklausel des Grundgesetzes gleichrangig sein können. Oder anders formuliert: Es muss zwischen dem Staatsstrukturprinzip der Sozialstaatsklausel und wirtschaftlichen Nützlichkeitsüberlegungen abgewogen werden. Bei dieser Entscheidung können wirtschaftliche Nützlichkeitsüberlegungen niemals der Sozialstaatsklausel des Grundgesetzes gleichrangig sein.
Auf der Grundlage dieser sozialpolitischen Verantwortung sollte auch künftig auf eine Ausgewogenheit der unterschiedlichen Trägerschaft geachtet und deshalb die weitere Zunahme der Ökonomisierung im Krankenhauswesen verhindert werden. Dies gilt besonders und vor allem für die Universitätskliniken im Hinblick auf ihre besondere Stellung und Verantwortung für die weitere Entwicklung des nationalen Gesundheitswesens.
Es bleibt zwar zunächst abzuwarten, welchen Platz die privaten Träger nach der angekündigten Krankenhausreform künftig einnehmen werden. Die sieht die fallabhängige Vergütung nach DRG-Fallpauschalen künftig „nur“ noch in einem Umfang von 60 Prozent vor, 40 Prozent sind für das Vorhalten von Personal vorgesehen. Für Notaufnahme oder notwendige Medizintechnik sollen künftig feste Beträge aufgewendet werden. Das alles könnte dazu führen, dass die bereits eingetretene Abschwächung der Privatisierungsdynamik sich sogar weiter verringert, weil die Anreize zur Gewinnerzielung geringer werden. Dafür ist es neben strukturellen Überlegungen, wie Reduzierung der Krankenhäuser, Bündelung von Behandlungsangeboten, Digitalisierung und weniger Bürokratie zwingend erforderlich, dass die Länder endlich ihrer Investitionspflicht im erforderlichen Umfang nachkommen, zumal dies für viele vormals öffentliche Träger Anlass für den Verkauf von Kliniken an Private war.
Vor allem aber geht es um eine angemessene Personalausstattung. Denn Fakt ist, dass in der Vergangenheit die privaten Träger neben dem Outsourcen von bestimmten Aufgaben (Küche, Reinigung) insbesondere am Pflegepersonal gespart haben, weil die Personalkosten für etwa 60 Prozent der gesamten Kosten eines Krankenhauses verantwortlich sind. Laut Handelsblatt bewerten zwei Drittel der Kliniken die Ausstattung mit ärztlichem Personal mindestens als angespannt, drei Viertel die bei den Pflegkräften. Dies bedeutet, dass es gar nicht primär um die Frage geht, ob mehr Ökonomie medizinische Spitzenleistungen beeinträchtigt, sondern es geht darum, wie andauernder Stress, stetige Überforderung durch den ständigen Personalmangel sich auf die Behandlung, das Wohl der Patienten sowie die Ärzte und das Pflegepersonal selbst auswirkt.
Maßstab medizinischer Entscheidungskriterien sollte/muss der Patient sein, er darf nicht zu der Gewinnmarge werden, er muss endlich wieder im Mittelpunkt des Geschehens stehen, damit er künftig in dem angemessenen und erforderlichen Umfang betreut werden kann. Dafür müssen Geldströme und medizinische Dienstleistungen entkoppelt werden.
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